Agentes biológicos y tofacitinib en artritis reumatoidea / Biological agents and tofacitinib in rheumatoid arthritis

CONTEXTO CLÍNICO: La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad reumática crónica de etiología desconocida caracterizada por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico. En nuestro país la prevalencia oscila entre 0,94 a 1,97 cada 1.000 personas. La tasa de incidencia estimada es de 18,5 casos cada 100.000 personas-año siendo mayor en mujeres (25,2; IC 95%: 22,4 - 28,0) que en hombres (8,8; IC 95%: 6,8 - 10,8). La AR tiene un curso lentamente progresivo que provoca destrucción articular, discapacidad y aumento de la mortalidad, siendo objetivos fundamentales el diagnóstico e inicio temprano del tratamiento, para lograr la remisión o al menos disminuir su actividad.4 El tratamiento se basa en el uso de drogas modificadoras de la enfermedad (DMAR); utilizándose inicialmente las convencionales (DMARc), entre las que se destaca el metotrexate (MTX). En los casos de respuesta inadecuada al primer y/o segundo tratamiento instaurado, existen otras opciones terapéuticas, como diferentes agentes biológicos y el tofacitinib. LA TECNOLOGÍA: El adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol y golimumab son terapias biológicas que inhiben al factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), un mediador proinflamatorio que es en parte responsable del daño articular en la AR. El infliximab se administra en forma endovenosa, en semana cero, dos, seis y luego cada ocho semanas; la dosis inicial es 3 mg/kg. Los otros cuatro anti-TNF se administran en forma subcutánea: adalimumab 40 mg cada dos semanas; etanercept 50 mg por semana; certolizumab pegol 400 mg semana cero, semana dos y cuatro y luego 200 mg cada 15 días o 400 mg por mes; golimumab 50 mg por mes. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de diferentes agentes biológicos (adalimumab, abatacept, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab, tocilizumab) y tofacitinib para el tratamiento de la artritis reumatoidea. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Therapy/Broad[filter]) AND (biological disease modifying antirheumatic drugs OR tofacitinib AND rheumatoid arthritis). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres RS, diez guías de práctica clínica, tres ETS, cinco informes de políticas de cobertura. Una RS con meta-análisis de la Colaboración Cochrane publicada en 2016, (79 ECAs; n=32.874 pacientes) mostró que los agentes biológicos asociados a MTX u otros DMARc producen una mejoría en los signos y los síntomas de la enfermedad significativamente superior respecto al comparador (generalmente MTX) según los criterios de respuesta del Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR, su sigla del inglés American College of Rheumatology, más detalle en el Anexo I), observándose una mayor probabilidad de lograr una respuesta ACR 50 (RR 2,71; IC 95%: 2,36 - 3,10). La probabilidad de alcanzar una respuesta ACR 50 de los diferentes agentes anti-TNF (OR 3,23; IC 95%: 2,75 ­ 3,79), otros agente biológicos no anti-TNF (OR 2,99; IC 95%: 2,36 ­ 3,74) y el tofacitinib combinados con MTX fue siempre superior al comparador (OR 3,75; IC 95%: 2,35 ­ 5,43). Basados en comparaciones directas, el uso de agentes biológicos combinado con MTX u otros DMARc, también se asoció con un incremento en la proporción de pacientes que lograron la remisión de la enfermedad. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab y tofacitinib, son efectivos para controlar la actividad de la artritis reumatoidea y mejorar la función física en aquellos pacientes con enfermedad activa y respuesta inadecuada o intolerancia a drogas modificadoras convencionales. No existe clara evidencia de que una droga sea superior a otra. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan su indicación en pacientes con enfermedad activa moderada a severa, con falla o intolerancia a una o más drogas convencionales y, para algunas de ellas, ante respuesta inadecuada a un primer agente biológico. Los agentes financiadores de salud relevados prestan cobertura a todas o a la mayoría de estas terapias en estos grupos de pacientes.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 para el tratamiento de la diabetes / Glucagon-1-like peptide receptor agonists for the treatment of diabetes

CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina, la prevalencia global de diabetes mellitus (DM) y/o hiperglucemia en mayores de 18 años es 9,8% (IC 95%: 9,1 - 10,4), atribuyéndosele aproximadamente el 5% de las defunciones anuales. El abordaje terapéutico de la enfermedad incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Los pacientes con DM tipo 1 (DMT1) requieren la inyección diaria de insulina desde el momento del diagnóstico. En pacientes con DM tipo 2 (DMT2) el primer escalón consiste en iniciar tratamiento con metformina, asociada a dieta y ejercicio. En aquellos pacientes que no logran un control adecuado, el siguiente escalón consiste en añadir un segundo fármaco oral, siendo de elección las sulfonilureas. En aquellos pacientes que no logran alcanzar los objetivos de glucemia a pesar del tratamiento con doble terapia, el tercer escalón consiste en iniciar insulinoterapia, o en caso de problemas para la insulinización, se considera apropiado añadir un tercer fármaco de uso oral. Se postula el uso de agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) para el tratamiento de los pacientes con DMT2. LA TECNOLOGÍA: Los arGLP-1 constituyen un grupo farmacológico conocidos como incretín-miméticos. Los mismos se unen y activan el receptor sobre las células beta del páncreas estimulando la secreción de la insulina y disminuyendo la de glucagón. En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) autorizó la comercialización de tres arGLP-1: exenatida, lixisenatida, y liraglutida. Todos han sido aprobados para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de DMT2 que no han alcanzado un control glucémico adecuado con el uso de hipoglucemiantes orales y/o insulina basal junto con la dieta y el ejercicio. La vía de administración es subcutánea, difiriendo en el intervalo de administración (exenatida dos veces por día, lixisenatida y liraglutida una vez por día). Otros tres arGLP-1: exenatida de liberación prolongada, albiglutida y dulaglutida se encuentran autorizados en los Estados Unidos y Europa. Semaglutida y taspoglutida aún no están autorizados. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de los arGLP-1 (exenatida, lixisenatida, y liraglutida) en el tratamiento de la diabetes mellitus. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline. y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. En PubMed se utilizó el filtro metodológico terapéutico, y la estrategia de búsqueda incluyó el nombre genérico de la tecnología a evaluar y de la indicación para la que se solicitó la evaluación. En CRD (University of York - Centre for Reviews and Dissemination) la estrategia de búsqueda incluyó solamente al nombre genérico de la tecnología. En Tripdatabase, en los sitios web de financiadores de salud y en los buscadores genéricos de internet se buscó con el nombre de la tecnología. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron siete RS, dos ECAs, nueve GPC, y siete informes de políticas de cobertura en relación al uso de los arGLP-1 (exenatida, lixisenatida, y liraglutida) en el tratamiento de la diabetes mellitus. Un meta-análisis de comparaciones indirectas (38 estudios, n= 34.685) y cuatro RS que evaluaron el uso de liraglutida (nueve ECAs, n=4.657), lixisenatida (14 ECAs, n=6.156), y exenatida (una RS de 17 ECAs, n=2.924; otra RS de seis ECAs, n= 2.135) informaron que su utilización en el tratamiento de pacientes con DMT2 que no lograron alcanzar los objetivos terapéuticos con tratamiento habitual se asoció a un mayor descenso en los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c), glucemia en ayunas y peso corporal, y a una mayor probabilidad de alcanzar un valor de HbA1c menor a 7% en comparación con el uso de placebo. La reducción de la HbA1c y la glucemia en ayunas no fueron estadísticamente significativas al comparar liraglutida con glimepirida, y exenatida versus sulfonilureas o insulina. Tampoco se encontraron diferencias significativas al comparar la probabilidad de alcanzar un valor de HbA1c menor a 7% de cualquiera de ellas con metformina, insulina, sulfonilureas o tiazolidinedionas. El uso de cada una de ellas se asoció a un incremento en el riesgo de efectos adversos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea e hipoglucemia) y la probabilidad de abandonar el tratamiento. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que la adición de liraglutida al régimen de tratamiento habitual en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad vascular y HbA1c mayor a 7%, disminuiría la mortalidad global y de origen cardiovascular. En pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, evidencia de alta calidad también muestra que la incorporación de liraglutida u otros agonistas del receptor de GLP-1 a un esquema de metformina (2o escalón), sulfonilureas (3o escalón) y medidas higiénico-dietéticas disminuiría la concentración de HbA1c en aproximadamente entre 0,4 y 1% sin impacto en la mortalidad al compararlo con placebo. La utilización de este grupo de drogas trae aparejado un incremento en el número de efectos adversos a nivel intestinal, como nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, y en la tasa de abandono. En este contexto, las guías de práctica clínica los recomiendan dentro de las alternativas de tratamiento a partir del 3o escalón en aquellos pacientes adherentes que no han podido alcanzar los objetivos terapéuticos, o en líneas anteriores en aquellos que sean intolerantes o presenten contraindicaciones para el uso de metformina o sulfonilureas.

Resonancia magnética con tractografía para patologías de la sustancia blanca cerebral / Magnetic resonance imaging with tractography for brain white matter diseases

INTRODUCCIÓN: La resonancia con tractografía (RMN-T) se basa en la identificación y análisis de las fibras de mielina, pudiendo incrementar la eficiencia diagnóstica de la resonancia magnética en afecciones del sistema nervioso central que comprometan especialmente la sustancia blanca. TECNOLOGÍA: La RMN-T es una técnica de procesamiento computarizado de imágenes obtenidas a partir de la resonancia magnética conocida como imagen ponderada por difusión. Esta técnica permite detectar áreas con disminución de sustancia blanca en presencia de tumores o procesos inflamatorios que destruyen las vainas de mielina y disminuyen la difusión habitual de las moléculas intracelulares en dirección paralela (anisotrópica) a las fibras mielínicas. Asimismo, detecta áreas donde existe mayor condensación de fibras mielínicas, por ejemplo a nivel periventricular en presencia de dilatación ventricular cerebral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la resonancia magnética con tractografía en pacientes con patologías de la sustancia blanca cerebral. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se identificaron 14 revisiones sistemáticas, una serie de casos, diez guías de práctica clínica y una política de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad muestra que la RMN-T podría detectar alteraciones de la sustancia blanca en demencias y trastornos neurológicos del movimiento, isquemia cerebrovascular, trauma cerebral, mielopatías y parálisis cerebral, y resultar posiblemente una mejor guía en la planificación e intervención neuroquirúrgica por epilepsia temporal y gliomas de alto grado. Sin embargo, se requieren evaluaciones que permitan establecer sus ventajas frente a los métodos diagnósticos y terapéuticos habituales. Las guías de práctica clínica identificadas si bien mencionan un potencial rol de la RMN-T en enfermedades con compromiso de la sustancia blanca, también señalan la necesidad de mayores estudios previo a la incorporación rutinaria de esta herramienta.

Brentuximab Vedotina en linfomas / Brentuximab Vedotin in Lymphomas

INTRODUCCIÓN: Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas malignas. Se dividen en linfoma Hodgkin y linfomas no-Hodgkin. La mayoría de los linfomas tienen una buena respuesta a las primeras líneas de tratamiento que generalmente incluyen quimioterapia y, en ocasiones, trasplante de células madres. Sin embargo, los pacientes refractarios o que recaen luego del tratamiento de primera o segunda línea tienen mal pronóstico y escasas opciones terapéuticas. Se postula el uso de Brentuximab Vedotina (BV) para el tratamiento de linfomas que expresan la proteína de membrana CD30, como son el linfoma Hodgkin clásico (LHC), el linfoma anaplásico de células grandes (LACG), el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) y la micosis fungoide y síndrome de Sézary (MF/SS). TECNOLOGÍA: El brentuximab vedotina (BV) es un anticuerpo monoclonal anti-CD30. La dosis es 1,8 mg/kg de peso por vía endovenosa cada 21 días y se recomiendan 8 a 16 ciclos. Los eventos adversos graves más frecuentes son la neuropatía periférica y la neutropenia. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de Brentuximab Vedotina para linfoma Hodgkin clásico en distintos escenarios, linfoma anaplásico de células grandes refractario o recaído, linfoma difuso de células B grandes refractario o recaído y micosis fungoide y síndrome de Sézary refractario o recaído. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron un meta-análisis, un ECA, diez series de casos, tres documentos de ETS, diez guías de práctica clínica y nueve políticas de cobertura. En el LHC refractario o recaído a la segunda línea de tratamiento (comúnmente un trasplante autólogo de células madres [auto-TCM]), no se encontraron estudios comparativos. Un meta-análisis indirecto comparó una serie de casos tratados con BV (n=102) con un grupo control heterogéneo de series de casos y estudios retrospectivos con tratamientos estándar (n=2518). Se evidenció una diferencia en la mediana de sobrevida global de 40,5 meses (IC95%: 30,8-no estimable) con BV comparado con 26,4 meses (IC95%: 23,5-28,5, p<0,0001) del tratamiento estándar, aunque la interpretación de estos resultados tiene serias limitaciones. La tasa de respuesta objetiva (TRO, definida como las remisiones completas más las remisiones parciales) del BV fue 72%, con 33% de remisiones completas (RC). Los eventos adversos (EA) más frecuentes fueron la neuropatía periférica (42%), náuseas (35%), fatiga (34%) y la neutropenia (19%). En pacientes con LHC con alto riesgo de recaída luego de un auto-TCM, un ECA (n=327) evaluó el BV vs. placebo como tratamiento de consolidación. Al momento del análisis no se demostró una diferencia en la sobrevida global; la sobrevida libre de progresión fue 42,9 meses con BV y de 24,1 meses en el grupo placebo (HR: 0,57; IC 95%: 0,4­0,81; p<0,01). Los estudios analizados sobre el uso de BV en LHC como primera línea de tratamiento (1 serie de casos) o como puente a un TCM de rescate (1 serie de casos y 2 estudios retrospectivos) no mostraron beneficios claros del BV. En una serie de casos (n=58) con LACG sistémico refractario o recaído el BV mostró en una TRO de 86% (RC 57%), lo cual es considerado superior a las escasas alternativas terapéuticas disponibles. En el uso de BV para el LDCBG y la MF/SS refractarios o recaídos se analizaron una serie de casos para la primera indicación (n=49) y dos series de casos para la segunda (n=32 y 28). No se encontraron ventajas claras con respecto a otras terapias establecidas. Las guías de práctica clínica, las evaluaciones de tecnologías sanitarias y las políticas de cobertura limitan el uso del BV al tratamiento del LHC refractario o recaído y del LACG refractario o recaído. Su uso es controvertido en otras indicaciones. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de baja calidad. El uso de brentuximab vedotina en el linfoma Hodgkin clásico refractario o recaído y en el linfoma anaplásico de células grandes sistémico refractario o recaído ha demostrado una alta tasa de respuestas, aunque faltan estudios comparativos y su impacto en la sobrevida a largo plazo es incierto. Ante las limitadas opciones terapéuticas y el mal pronóstico de estos pacientes la mayoría de las sociedades internacionales y financiadores de salud lo consideran una alternativa válida. La evidencia es de baja calidad sobre el uso de brentuximab vedotina en el linfoma Hodgkin clásico como consolidación luego del trasplante autólogo de células madres, como puente al trasplante alogénico de células madres o como primera línea de tratamiento, así como también en el linfoma difuso de células B grandes y en la micosis fungoide y síndrome de Sézary. La falta de mejoría en la sobrevida y la posibilidad de alternativas terapéuticas hacen que no se la considere como estándar de tratamiento y no sea financiado para estas indicaciones.(AU)

INTRODUCTION: Lymphomas comprise a heterogeneous group of malignant lymphoproliferative diseases. They divide into Hodgkin's lymphoma and non-Hodgkin's lymphoma. Most lymphomas have good response to first-line therapies, which generally include chemotherapy and, occasionally, stem cell transplantation. However, patients who are refractory or who relapse after first or second-line therapy have poor prognosis and few therapeutic options. The use of brentuximab vedotin (BV) is proposed for the treatment of lymphomas expressing CD30 membrane protein, such as classical Hodgkin's lymphoma (CHL), anaplastic large-cell lymphoma (ALCL), diffuse large-B-cell lymphoma (DLBCL) and mycosis fungoides and Sézary syndrome (MF/SS). TECHNOLOGY: Brentuximab vedotin (BV) is an anti-CD30 monoclonal antibody. The dose is 1.8 mg/kg; it is administered intravenously every 21 days and 8 to 16 cycles are recommended. The most common serious adverse events are peripheral neuropathy and neutropenia. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of brentuximab vedotin for classical Hodgkin's lymphoma in different settings, refractory or relapsed anaplastic large-cell lymphoma, refractory or relapsed diffuse large-B-cell lymphoma and refractory or relapsed mycosis fungoides and Sézary syndrome. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: One meta-analysis, one RCT, ten case series, three HTA documents, ten clinical practice guidelines and nine coverage policies were included. In relapsed CHL or refractory to second line therapy (commonly an autologous stem-cell transplantation [ASCT]), no comparative studies were found. One indirect meta-analysis compared a case series treated with BV (n=102) with a heterogeneous control group of case series and retrospective studies with standard treatments (n=2518). A difference in the median overall survival of 40.5 months was observed (95%CI: 30.8-cannot be estimated) with BV compared with 26.4 months (95%CI: 23.5-28.5, p<0.0001) of standard treatment, although the interpretation of these results has serious limitations. The objective response rate (ORR, defined as complete remissions plus partial remissions) with BV was 72%; 33% were complete remissions (CR). The most common adverse events (AE) were peripheral neuropathy (42%), nausea (35%), fatigue (34%) and neutropenia (19%). In patients with CHL at high risk of relapse after ASCT, one RCT (n=327) evaluated BV vs. placebo as consolidation therapy. At the time of analysis, no difference was demonstrated in overall survival; progression-free survival was 42.9 months with BV and 24.1 months in the placebo group (HR: 0.57; 95% CI: 0.4­0.81; p<0.01). The studies analyzing the use of BV in CHL as first line therapy (one case series) or as a bridge to a salvage treatment with ASCT (one case series and two retrospective studies) did not show clear benefits for BV. In one case series (n=58) with refractory or relapsed systemic ALCL treated with BV showed an ORR of 86% (CR 57%), which is considered better than the scarce therapeutic options. When using BV for cases of refractory or relapsed DLBCL and MF/SS, a case series in the first indication (n=49) and two case series in the second indication (n=32 and 28) were analyzed. No clear advantages were found compared with the other established therapies. The clinical practice guidelines, the health technology assessments and the coverage policies limit the use of BV for the treatment of refractory or relapsed CLH and refractory or relapsed ALCL. Its use is controversial for other indications. CONCLUSIONS: The evidence found is of poor quality. The use of brentuximab vedotin for refractory or relapsed classical Hodgkin ́s lymphoma and refractory or relapsed systemic anaplastic large-cell lymphoma has demonstrated a high response rate, although comparative studies are missing and its impact on long-term survival is uncertain. In view of the limited therapeutic options and the poor prognosis these patient have most international societies and health sponsors consider it a valid option. The evidence on the use of brentuximab vedotin is of low quality for classical Hodgkin ́s lymphoma as consolidation therapy after autologous stem cell transplant, as bridge to allogenic stem cell transplant or as first-line therapy, as well as for refractory or relapsed diffuse large B cell lymphoma and in mycosis fungoides and Sézary syndrome. The lack of improved survival and the availability of other therapeutic alternatives are the reason not to consider it as a standard treatment and it is therefore not covered for this indications.(AU)

Esquemas con ombitasvir, paritaprevir y ritonavir en pacientes con hepatitis C / Ombitasvir, Paritaprevir and Ritonavir Regimens in Hepatitis C Patients

INTRODUCCIÓN: La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de cirrosis y carcinoma hepatocelular. El VHC es un virus ARN que posee seis genotipos (1 a 6) siendo el genotipo 1 el más frecuente en Argentina. El objetivo principal de la terapia es curar la infección, lo cual se denomina respuesta virológica sostenida (RVS) y se refleja a través de la medición indetectable de ARN del VHC en sangre después de finalizada la terapia. El tratamiento con interferón pegilado asociado a ribavirina (RBV) fue durante muchos años el principal esquema de tratamiento. Actualmente aparecieron nuevos esquemas más eficaces y seguros e inclusive capaces de ser administrados en sujetos con cirrosis descompensada como sofosbuvir+simeprevir, sofosbuvir+ledipasvir, sofosbuvir+daclatasvir, daclatasvir+asunaprevir, ombitasvir, paritaprevir y ritonavir (OPR)+dasabuvir (DSV) entre otros. Se postula el uso de esquemas con OPR para el tratamiento de la hepatitis C crónica debido a que se podrían obtener mayores tasas de RVS, con menos efectos adversos y menor duración de tratamiento. TECNOLOGÍA: Ombistavir y Paritaprevir son inhibidores de la proteasa NS3/4a y NS5A del VHC que se administran combinados a un inhibidor del metabolismo de paritaprevir (ritonavir) en un comprimido. Usualmente se combina este esquema con DSV que es un inhibidor de la protesasa NS5B del VHC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de esquemas con ombistavir, paritaprevir y ritonavir en pacientes con hepatitis C. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para pacientes no cirróticos sin tratamiento previo se seleccionaron cinco ECAs y con tratamiento previo tres ECAs; para pacientes cirróticos sin tratamiento previo se inluyó un ECA y con tratamiento previo otro ECA. Además se identificaron cinco GPC, tres ETS y cinco PC. CONCLUSIONES: La evidencia es abundante y de buena calidad. Los esquemas con ombitasvir, paritaprevir y ritonavir con o sin dasabuvir han demostrado lograr altas tasas de respuesta viral sostenida en diferentes grupos de pacientes, incluyendo pacientes cirróticos, con genotipos de VHC 1 y 4, comparables con la eficacia observada para otros esquemas con nuevas drogas. Aunque se encuentra contemplado por distintas guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías sanitarias identificadas, su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.

INTRODUCTION: Chronic hepatitis C virus (HCV) infection is one of the main causes of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. HCV is an RNA virus with six genotypes (1 to 6); genotype 1 being the most frequent in Argentina. The main objective of this therapy is to cure infection, which is called sustained virologic response (SVR) and it is reflected by measuring undetectable HCV RNA in blood once therapy is finished. Treatment with pegylated interferon combined with ribavirin (RBV) has been the main management scheme for many years. New, more efficacious and safer regimens such as sofosbuvir+simeprevir, sofosbuvir+ledipasvir, sofosbuvir+daclatasvir, daclatasvir+asunaprevir, ombitasvir, paritaprevir and ritonavir (OPR)+dasabuvir (DSV) among others have currently appeared; they can be administered even to subjects with decompensated cirrhosis. OPR regimens have been proposed for the treatment of chronic hepatitis C because better SVR rates could be obtained, with less adverse effect and shorter treatment duration. TECHNOLOGY: Ombistavir and Paritaprevir are HCV NS3/4a and NS5A protease inhibitors, administered in combination with a paritaprevir metabolism inhibitor (ritonavir) in a single tablet. In general, this regimen is combined with DSV, which is a HCV NS5B protease inhibitor. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspect on the use of ombistavir, paritaprevir and ritonaviren regimens for the management of patients with hepatitis C. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: For non-cirrhotic treatment-naive patients, five RCTs were selected and for those with prior treatment, three RCTs; for cirrhotic treatment-naive patients one RCT was included and for those with prior treatment another RCT was included. Furthermore, five CPGs, three HTA documents and five CPs were selected. CONCLUSIONS: There is abundant and good quality evidence. Ombitasvir, paritaprevir and ritonavir regimens with or without dasabuvir have proved to achieve high sustained virologic response rates in the different patient groups, including cirrhotic patients with genotype 1 and 4 HCV, comparable with the efficacy observed with other regimens with new drugs. Although they are no considered in the different Clinical Practice Guidelines and Health Technology Assessment documents identified, their high cost could limit treatment availability.

Cabazitaxel, abiraterona y enzalutamida en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración con fracaso a docetaxel / Cabazitaxel, abiraterone and enzalutamide in metastatic castration-resistant prostate cancer not responding to docetaxel

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata es la neoplasia maligna no cutánea más frecuente en varones. En estadíos tempranos el tratamiento es quirúrgico y radioterapéutico mientras que si la enfermedad está localmente avanzada o hay metástasis los pacientes son tratados con terapia anti-androgénica. En caso de que exista progresión luego de recibir dicha terapia, se denomina cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCM). El docetaxel es la terapia estándar para el CPRCM. Para aquellos pacientes que presentan progresión luego de haber recibido docetaxel, se han desarrollado fármacos como cabazitaxel, abiraterona y enzalutamida, una técnica basada en leucoaféresis llamada sipuleucel-T y un radiofármaco denominado radium-223. Para el presente documento se analizarán únicamente fármacos antiandrógenos o quimioterápicos. Se postula el uso de cabazitaxel, abiraterona y enzalutamida para el tratamiento de CPRCM que progresa luego de haber recibido docetaxel dado que podría aumentar la sobrevida global. TECNOLOGÍA: El cabazitaxel es un fármaco antineoplásico que pertenece la familia de los taxanos. Se administra por vía endovenosa en seis ciclos. La abiraterona es un inhibidor de andrógenos que se administra por vía oral. La enzalutamida es un inhibidor de la señalización del receptor de andrógenos que reduce la proliferación de células neoplásicas prostáticas que se administra por vía oral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cabazitaxel, enzalutamida y abiraterona en cáncer de próstata resistente a la castración metastásico con fracaso al docetaxel. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente documento se incluyeron una RS, cuatro ETS, tres GPC y once políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de alta calidad. El tratamiento con cabazitaxel, enzalutamida o abiraterona en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico cuya enfermedad progresó luego de recibir docetaxel demostró un aumento de la sobrevida en aproximadamente tres a cinco meses. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias y las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de las tres drogas por igual y los financiadores de salud estadounidenses brindan cobertura a las mismas en la población de pacientes referida.

INTRODUCTION: Prostate cancer is the most commonly diagnosed non-cutaneous malignant neoplasm in males. At early stages, management includes surgery and radiotherapy, but if the disease is locally advanced or there are metastases, patients are treated with antiandrogen therapy. If there is progression after receiving treatment, it is known as metastatic castration-resistant prostate cancer (MCRPC). Docetaxel is the standard therapy for MCRPC. For those patients who have presented progression after receiving docetaxel, drugs like cabazitaxel, abiraterone and enzalutamide have been developed as well as a technique based on leukapheresis called T-sipuleucel and a radiopharmaceutical called radium-223. In this document, only antiandrogen or chemotherapy drugs will be assessed. The use of cabazitaxel, abiraterone and enzalutamide is proposed for the treatment of MCRPC, which progresses after receiving docetaxel, since it might increase overall survival. TECHNOLOGY: Cabazitaxel is an antineoplastic drug from the taxane class. It is intravenously administered in six cycles. Abiraterone is an orally administered androgen inhibitor. Enzalutamide is an androgen receptor signal inhibitor which reduces the prostatic neoplastic cell proliferation and is orally administered. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of cabazitaxel, enzalutamide and abiraterone in metastatic castration-resistant prostate cancer not responding to docetaxel. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: This document includes one SR, four HTAs, three CPGs and eleven coverage policies. Conclusions: The evidence found is of high quality. Treatment with cabazitaxel, enzalutamide or abiraterone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer whose disease progressed after receiving docetaxel showed an increase in survival of approximately three to five months. The health technology assessments and the clinical practice guidelines consulted recommend the use of the three drugs alike and the American health sponsors cover them in the reference population.

Esquemas con sofosbuvir y simeprevir en hepatitis C / Sofosbuvir and Simeprevir-Based Schemes for the Management of Hepatitis C

INTRODUCCIÓN: La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de cirrosis y carcinoma hepatocelular. El VHC es un virus ARN que posee seis genotipos (1 a 6) siendo el genotipo 1 el más frecuente en Argentina (70%). El objetivo principal de la terapia es curar la infección, lo cual se denomina respuesta virológica sostenida (RVS) y se refleja a través de la medición indetectable de ARN del VHC en sangre después de finalizada la terapia. El tratamiento con interferón pegilado (PegIFN) asociado a ribavirina (RBV) fue durante muchos años el principal esquema de tratamiento. Actualmente aparecieron nuevos esquemas más eficaces y seguros e inclusive capaces de ser administrados en poblaciones de sujetos con cirrosis descompensada como sofosbuvir (SOF), simeprevir (SIM), daclatasvir y ledipasvir entre otros. Se postula el uso de esquemas con SOF y SIM para el tratamiento de la hepatitis C crónica debido a que se podrían obtener mayores tasas de RVS, con menos efectos adversos y menor duración de tratamiento. TECNOLOGÍA: SOF es un inhibidor análogo de la polimerasa del ARN viral, mientras que SIM es un inhibidor de la serina proteasa NS3-4a del VHC. Estos dos fármacos han sido evaluados en combinación con otras drogas para el manejo de hepatitis C (no se administran en monoterapia). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de esquemas con sofosbuvir y simeprevir en la hepatitis C crónica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para SOF+RBV se identificaron dos ECAs; para SOF+PegIFN+RBV, dos ECAs; para SOF+SIM, un ECA; para SOF+ledipasvir, tres ECAs; para SOF+daclatasvir, un ECA; y para SIM+PegIFN+RBV, tres ECAs. Además se seleccionaron cinco GPC cuatro ETS y cinco PC. CONCLUSIONES: La evidencia es abundante y de buena calidad. Los esquemas que contienen sofosbuvir y simeprevir combinados con otras drogas para el manejo de hepatitis C han demostrado ser superiores comparados con el tratamiento estándar o triple terapia con telaprevir o boceprevir en diferentes grupos de pacientes. Aunque se encuentran contemplados por distintas guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías sanitarias, su alto costo puede limitar la disponibilidad del tratamiento en los diferentes países.

INTRODUCTION: Chronic hepatitis C virus (HCV) infection is one of the main causes of cirrhosis and hepatocellular carcinoma worldwide. HCV is an ARN virus with six genotypes (1 to 6); genotype 1 being the most common in Argentina (70%). The main objective of this therapy is to cure infection. This is called sustained virologic response (SVR) and it is reflected by measuring undetectable HCV ARN in blood once therapy is completed. Treatment with pegylated interferon (PegIFN) + ribavirin (RBV) has been the main management scheme for many years. New, more efficacious and safer schemes such as sofosbuvir (SOF), simeprevir (SIM), daclatasvir and ledipasvir among others have currently appeared; they can even be administered to subjects with decompensated cirrhosis. The use of SOF and SIM schemes has been proposed for the treatment of chronic hepatitis C because higher SVRs could be obtained, with lower adverse effect rates and shorter treatment length compared with the standard treatment. TECHNOLOGY: SOF is a virus RNA analogue polymerase inhibitor, whereas SIM is an NS3-4a serine protease HCV inhibitor. These two drugs have been evaluated in combination with other drugs for hepatitis C management, that is to say, they are not administered as monotherapy. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and aspects related to coverage polices on the use of sofosbuvir and simeprevir schemes for the management of patients with chronic hepatitis C. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: For SOF+RBV two RCTs were identified. For SOF+PegIFN+RBV, two RCTs were identified. For SOF+SIM, one RCT was identified. For SOF+ledispavir, three RCTs were identified. For SOF+daclatasvir, one RCT was identified and finally for SIM+PegIFN+RBV, three RCTs, were identified. In addition, two CPGs, four HTA documents and five CPs were selected. CONCLUSIONS: There is plenty of evidence found and its good quality. Schemes with sofosbuvir and simeprevir combined with other drugs to manage hepatitis C have demonstrated to be better when compared with the standard treatment or triple therapy with telaprevir or boceprevir in different patient groups. Although they are considered in the different clinical practice guidelines and health technology assessment documents, their high cost may limit their treatment availability in the different countries.

Pruebas de expresión genómica en pacientes con cáncer de mama: MammaPrint®, OncotypeDX® y Prosigna® / Genomic expression tests in patients with breast cancer: MammaPrint®, Oncotype DX® and Prosigna®

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente y principal causa de muerte por cáncer en mujeres. El 70% de los casos diagnostican en estadios tempranos. La decisión de administrar quimioterapia adyuvante se fundamenta en el riesgo estimado de recidiva. Su cálculo se basa en diversos criterios clínicos y patológicos, observándose gran heterogeneidad de decisión entre los profesionales. Actualmente existen varias pruebas que evalúan la expresión de múltiples genes asociados al pronóstico. Una vez realizada la prueba, se asigna una puntuación por cada alteración detectada, permitiendo determinar la probabilidad de recurrencia. En este documento se evalúala utilidad de las mismas como herramienta pronostica y predictiva del beneficio de la administración de quimioterapia en pacientes con cáncer de mama temprano. TECNOLOGÍA; Las pruebas MammaPrint® (70 genes), ncotypeDX® (21 genes) y Prosigna® (50 genes) son diferentes ensayos basados en tecnología de micromatriceso reacción en cadena de la polimerasa. Cuentan con la normativa de calidad CE de la Unión Europea, pero solo MammaPrint® y Prosigna® cuentan con autorización para ser comercializados en Estados Unidos. En Argentina no se encuentran aprobados por la ANMAT. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de diferentes pruebas de expresión genómica en pacientes con cáncer de mama. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron una revisión panorámica (overview) de siete meta-análisis, cinco series de casos retrospectivas, cinco ETS, ocho GPC y siete políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada que respalda el uso de las pruebas de expresión genómica en pacientes con cáncer de mama temprano es de baja calidad metodológica. La misma se basa en el análisis retrospectivo de muestras seleccionadas y heterogéneas de pacientes en general en estadíos tempranos, los cuales muestran que el resultado de la prueba se comportaría como un factor pronóstico independiente, en algunos casos predictivo del beneficio potencial de administrar quimioterapia sobre resultados como mortalidad y riesgo de recurrencia. La falta de estudios que evalúenla modificación en la decisión terapéutica luego de realizada la prueba y su posterior impacto clínico limita su recomendación. Las principales sociedades internacionales mencionan la posibilidad de su uso en caso de incertidumbre en la evaluación del riesgo de recurrencia luego del análisis de los factores clínicos y anatomopatológicos tradicionales, recomendando el uso sobre todo de OncotypeDX®y considerando aún en etapa investigacional a MammaPrint® y Prosigna®.

INTRODUCTION: Breast cancer is the most common neoplasm and the main cause of cancer death in women. Seventy percent of the cases are diagnosed at early stages. The decision whether to administer adjuvant therapy is based on the estimated risk of relapse. It is calculated based on several clinical and pathological criteria, showing wide heterogeneity in decision making among the professionals. There are currently several tests to assess the expression of multiple genes associated with prognosis. Once the test is performed, a score is assigned for each alteration detected, thus allowing determining the likelihood of recurrence. This document assesses their usefulness as a prognostic and predictive benefit of chemotherapy administration in patients with early breast cancer. TECHNOLOGY: MammaPrint® (70 genes), Oncotype DX® (21 genes) and Prosigna® (50 genes) tests are different assays based on micromatrix technology or polymerase chain reaction. They are CE certified, but only MammaPrint® and Prosigna® are commercially approved in the United States. In Argentina, they are not approved by ANMAT. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects regarding the use of genomic expression tests in patients with breast cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTAs) documents and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: In this report, an overview of seven meta-analyses, five retrospective case series, five HTA documents, eight CPGs and seven coverage policies of health systems were included. CONCLUSIONS: The evidence found supporting the use of the genomic expression tests in patients with early breast cancer is of low methodological quality. It is based on the retrospective analysis of selected and heterogeneous samples from patients who are in general at early stages; they show that the test result would act as an independent prognostic factor, in some cases predictive of the potential benefit of administering chemotherapy on results such as mortality and recurrence risk. The lack of studies assessing the change in therapeutic decision after performing the test and its further clinical impact limit its recommendation. The main international societies mention the possibility of using them when the risk of recurrence assessment is uncertain, after analyzing traditional clinical and anatomopathological factors, specially recommending Oncotype DX®. MammaPrint® and Prosigna® are still considered at investigational stage.

Estimulación cerebral profunda para enfermedad de parkinson / Deep brain stimulation for parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de los ganglios de la base con una prevalencia mundial que aumenta con la edad (425 por cada 100.000 personas entre los 65 a los 74 años) caracterizada por presentar enlentecimiento de los movimientos voluntarios (bradicinesia), temblor de reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales. La bradicinesia asociada a otra alteración motora con respuesta satisfactoria al tratamiento con levodopa (L-dopa) confirma el diagnóstico. El puntaje del UPDRS (UnifiedParkinson'sDisease Rating Scale) es el goldstandard para la evaluación clínica y contempla 4 criterios (I: estado mental, emocional y afectivo; II: actividades cotidianas; III: funciones motoras; IV: complicaciones del tratamiento). La L-dopa es el eje fundamental del tratamiento farmacológico. TECNOLOGÍA: La estimulación cerebral profunda (ECP) es un procedimiento reversible que consiste en el implantede estimuladores eléctricos de alta frecuencia mediante cirugía esterotáxica. La estimulación, siempre acompañada del tratamiento farmacológico, puede realizarse a nivel del globopálido interno (GPi) o núcleo subtalámico(NST). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura en el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, dos ECAs, nueve GPC, un consenso de expertos y siete PC. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica avala el uso de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. Asimismo mostró que los resultados en cuanto a la escala UPDRS no difieren en cuanto al sitio de estimulación y que la estimulación del NST permitiría el uso de una menor dosis de L-dopa. Evidencia de moderada calidad metodológica con respecto al efecto del sitio de estimulación mostró la ausencia de efecto sobre los trastornos deglutorios y no fue concluyente respecto a la depresión. Las guías de práctica clínica y políticas de cobertura halladas coinciden en avalar el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson avanzada, con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. La edad mayor de 70 años constituye una contraindicación relativa y la contraindicación es absoluta en mayores de 85.

INTRODUCTION: Parkinson's Disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease of the basal ganglia with a worldwide prevalence increasing with age (425 per 100,000 subjects between 65 and 74 years old), characterized by voluntary movement slowdown (bradykinesia), rest tremor, rigidity and postural reflex alterations. Bradykinesia associated to another motor alteration with satisfactory response to levodopa (L-dopa) treatment confirms diagnosis. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) is the gold standard for clinical evaluation and it involves 4 criteria (I: mental emotional and affective status; II: daily activities; III: motor functions; IV: treatment complications). L-dopa is the corner stone of drug treatment. TECHNOLOGY: Deep brain stimulation (DBS) is a reversible procedure which involves implanting high frequency electrical stimulators through stereotaxic surgery. Stimulation, always in combination with drug therapy, may be performed at internal globus pallidus level (iGP) or subthalamic nucleus (STN). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of deep brain stimulation in Parkinson's disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Three SRs, two RCTs, nine CPGs, one expert consensus and seven CPs were included. CONCLUSIONS: There is high methodological quality evidence supporting the use of deep brain stimulation for the treatment of advance Parkinson's disease with poor symptom control with adequate medical treatment. In addition, it showed the UPDRS scale results, do not differ depending on the site of stimulation and that the STN stimulation would allow using a lower L-dopa dose. Evidence of moderate methodological quality regarding the effect of the stimulation site showed there is no effect on swallowing disorders and it was non-conclusive about depression. The clinical practice guidelines and coverage policies found agree to support deep brain stimulation use for advance Parkinson's disease, with poor symptom control with adequate medical treatment. Being over 70 years old is a relative contraindication and contraindication is absolute over 85 years old.

Denosumab para el tratamiento de metástasis óseas de tumores sólidos / Denosumab for the treatment of solid tumor bone metastasis

INTRODUCCIÓN: El tejido óseo es el sitio más común de metástasis por tumores sólidos. Si bien cualquier tipo de cáncer es capaz de producir metástasis óseas (MO), la incidencia es de hasta el 75% en tumores de mama y próstata y del 15-40% en el cáncer de pulmón. La actividad osteoclástica se ve incrementada en las MO generando destrucción local y complicaciones esqueléticas conocidas como eventos relacionados al esqueleto SREs (siglas del inglés Skeletal-Related Events). Actualmente, las metástasis óseas por tumores sólidos (MOTS) representan un problema clínico importante que ha originado la búsqueda y desarrollo de nuevos tratamientos, incluyendo, los anticuerpos monoclonales. TECNOLOGÍA: Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) cuyo mecanismo de acción inhibe de la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, ocasionando una disminución de la resorción ósea. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de denosumab para el tratamiento de MOTS. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres revisiones sistemáticas (RS), un ECA, un análisis post-hoc de un ECA, cinco guías de práctica clínica (GPC), un consenso de expertos, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias y nueve políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia hallada del uso de denosumab en metástasis óseas por tumores sólidos es de buena calidad metodológica. El denosumab retrasa el inicio de complicaciones esqueléticas comparado con ácido zoledrónico y el mejor tratamiento de sostén en pacientes con metástasis óseas por cáncer de mama, próstata y otros tumores sólidos. Sin embargo, no se ha observado beneficio en la sobrevida, dolor óseo ni en la calidad de vida. Algunas guías de práctica clínica y políticas de cobertura encontradas, consideran al denosumab como una alternativa en la prevención de complicaciones esqueléticas en tumores de: mama, próstata, vejiga, pulmón (NSCLC) y renal. El NICE no lo recomienda en cáncer de próstata al no proporcionar suficiente beneficio para su alto costo.

INTRODUCTION: Bone tissue is the most common metastatic site for solid tumors. Although any type of cancer can cause bone metastases (BM), the incidence is up to 75% in breast and prostate tumors and 15-40% in lung cancer. Osteoclastic activity is increased in BMs resulting in local destruction and muscle-skeletal complications known as skeletal-related-events (SREs). Currently, bone metastases from solid tumors (BMSTs) represent a significant clinical problem, triggering the search and development of new treatments, including monoclonal antibodies. TECHNOLOGY: Denosumab is a human monoclonal antibody (IgG2) whose mechanism of action inhibits osteoclast formation, function and survival, causing a decrease in bone resorption. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding BMST treatment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Three systematic reviews (SRs), one (RCT), one post-hoc analysis of a RCT, five clinical practice guidelines (CPGs), one expert consensus, two health technology assessments and nine coverage policies were included. CONCLUSIONS: The evidence found on the use of denosumab in bone metastases from solid tumors is of good methodological quality. Denosumab delays skeletal-related-events onset compared with zoledronic acid and the best support treatment in patients with bone metastases due to breast cancer, prostate and other solid tumors. However, no benefit has been observed in survival, bone pain and quality of life. Some clinical practice guidance and coverage policies found, consider denosumab as an alternative to prevent SREs in the following tumors: breast, prostate, bladder, lung (NSCLC) and kidney. The NICE does not recommend it for prostate cancer since it does not provide enough benefit considering its high cost.

Reparación endovascular para aneurisma de aorta torácica y toraco-abdominal / Endovascular thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair

INTRODUCCIÓN: Los aneurismas de aorta torácica (AAT) representan el 25% de todos los aneurismas de aorta. La zona más afectada es la aorta torácica descendente. De estos, un 15% se extiende hasta la zona abdominal por lo que se denominan aneurismas toraco-abdominales (AATA). Según el riesgo de rotura, se clasifican como alto riesgo cuando el diámetro del aneurisma es mayor a seis centímetros. La reparación de AAT y AATA por cirugía abierta (OSR por sus siglas en inglés; Open Surgical Repair) es el estándar de tratamiento. Se postula al uso de la reparación endovascular (EVAR por sus siglas en inglés; Endovascular Aortic Repair) para AAT y AATA dado que podría estar asociada a menos mortalidad y complicaciones post-operatorias. TECNOLOGÍA: La EVAR es un procedimiento percutáneo que consiste en la colocación de un stent endovascular en la zona del aneurisma a través de un acceso por la arteria femoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de reparación endovascular para aneurisma de aorta torácica y aneurismas de aorta toraco-abdominal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para AAT se encontraron dos RS y para AATA se encontraron otras dos. Se actualizó la búsqueda de todas las RS para detectar estudios relevantes publicados con posterioridad hallándose únicamente un estudio observacional adicional. Además se seleccionaron tres GPC, dos ETS, un consenso de expertos y cinco PC. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la utilización de reparación endovascular en aneurisma de aorta torácica y toraco-abdominal es escasa y de baja calidad metodológica. No existen estudios clínicos aleatorizados que evalúen reparación endovascular vs cirugía abierta. Basado en estudios observacionales, la reparación endovascular podría tener un beneficio en la mortalidad a corto plazo y disminución del tiempo de hospitalización. Las guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias y políticas de cobertura, en la mayor parte de los casos consideran a la cirugía abierta como el tratamiento de elección y a la reparación endovascular como una alternativa sólo para pacientes seleccionados con alto riesgo quirúrgico (por comorbilidades severas), alto riesgo de rotura y características anatómicas favorables para el uso de endoprótesis.

INTRODUCTION: Thoracic aortic aneurysms (TAA) account for 25% of all aortic aneurysms. The most affected area is the descending thoracic aorta. Fifteen percent of them extend up to the abdominal region; therefore they are called thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA). Depending on their rusj if rupture, they are classified as high risk when the aneurysm diameter is greater than six centimeters. TAA and TAAA Open Surgical Repair (OSR) is the standard treatment. Endovascular Aortic Repair (EVAR) has been proposed for TAA and TAAA since it could be related with lower mortality and postoperative complications. TECHNOLOGY: EVAR is a percutaneous procedure consisting in an endovascular stent placement at the aneurysm site using a femoral artery access. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of endovascular repair in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) reports, clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: For TAA, two SRs, and for TAAA, also two SRs were found. The search was updated for all SRs in order to detect relevant studies published later, but only one additional observational study was found. Furthermore, three CPGs, two HTA reports, one expert consensus and five CPs were chosen. CONCLUSIONS: The evidence found about the use of endovascular thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair is scarce and of poor methodological quality. There are no randomized clinical trials assessing endovascular repair vs. open surgery. Based on observational studies, endovascular repair might have a benefit in short-term mortality and shorter hospitalization periods. In most cases, the Clinical Practice Guidelines, Health Technology Assessment reports and coverage policies consider open surgery is the treatment of choice and that endovascular repair is an alternative only for specific patients at high surgical risk (due to severe comorbidities) and with favorable anatomic characteristics for the use of endoprosthesis.

Reparación endovascular para aneurisma de aorta abdominal / Endovascular repair of aortic abdominal aneurysm

INTRODUCCIÓN: Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) representan el 75% de todos los aneurismas de aorta. Los mismos pueden ser infra-renales (85% de los casos), coincidir con la salida de las arterias renales (yuxta-renales) o supra-renales. Se clasifican como de riesgo bajo (diámetro de 4-5,5cm) o alto (>5,5cm), según el riesgo de rotura. La reparación de AAA por cirugía abierta (OSR por sus siglas en inglés; Open Surgical Repair) es el estándar de tratamiento. Se postula al uso de la reparación endovascular (EVAR por sus siglas en inglés; Endovascular Aortic Repair) para AAA dado que podría estar asociada a menos mortalidad y complicaciones post-operatorias. TECNOLOGÍA: La EVAR es un procedimiento percutáneo que consiste en la colocación de un stent endovascular en la zona del aneurisma a través de un acceso por la arteria femoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de reparación endovascular para aneurisma de aorta abdominal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para AAA yuxta-renal se encontraron dos RS y una PC. Para AAA infra-renales se encontraron tres RS. Se actualizó la búsqueda de todas las RS para detectar estudios relevantes publicados con posterioridad hallándose únicamente un ECA adicional. Además se seleccionaron dos GPC, dos ETS y cinco PC. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la utilización de EVAR en AAA infra-renal es abundante y de buena calidad metodológica. La EVAR no mostró beneficios en aneurismas de bajo riesgo comparado con manejo expectante. Con respecto a aneurisma de alto riesgo algunos estudios mostraron beneficios en la mortalidad a los 30 días pero esta diferencia no se mantuvo en el largo plazo comparado con OSR. En el caso de rotura de AAA no se demostró beneficio del uso de EVAR comparada con OSR. Las guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias y políticas de cobertura seleccionadas consideran, en la mayor parte de los casos, a la OSR como el tratamiento de elección y a EVAR como una alternativa sólo para pacientes de alto riesgo quirúrgico y de rotura y con características anatómicas favorables para su uso. No hay estudios controlados aleatorizados que evalúen el uso de EVAR en AAA yuxta-renales. No se encontraron guías de práctica clínicas ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que mencionen la tecnología para esta indicación. Una política de cobertura la menciona y considera experimental por insuficientes datos de efectividad y seguridad a largo plazo.

INTRODUCTION: Aortic abdominal aneurysms (AAA) account for 75% of all aortic aneurysms. They may be infrarenal (85% of the cases), coincide with the exit site of the renal arteries (juxtarenal) or suprarenal. They are classified as low risk (4-4.5 cm diameter) or high risk (>5.5 cm), based on their rupture risk. AAA repair by open surgery (Open Surgical Repair, OSR) is the standard treatment. Endovascular repair (Endovascular Aortic Repair, EVAR) has been proposed for AAA since it could be related with lower mortality and postoperative complications. TECHNOLOGY: EVAR is a percutaneous procedure which consists in placing an endovascular stent in the area where the aneurysm is located through femoral artery access. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of endovascular repair in abdominal aortic aneurysm. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCCTs); health technology assessments (HTAs), clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Two SRs and one CP on juxtarenal AAA were found. For infrarenal AAA, three SRs were found. The search was updated for all SRs in order to detect relevant studies published after that, but only one additional RCT was found. Furthermore, two CPGs, two HTAs and five CPs were selected. CONCLUSIONS: The evidence found on the use of EVAR for infrarenal AAA is plenty and of good methodological quality. EVAR did not show benefits for low risk aneurysms when compared with watchful waiting behavior. Regarding high risk aneurysms, some studies showed benefits in mortality at 30 days, but this difference did not remain at long term compared with OSR: In the case of AAA rupture, no benefit has been demonstrated for EVAR compared with OSR. The Clinical Practice Guidelines, Health Technology Assessments and coverage policies chosen, consider that in most cases, OSR is the treatment of choice and that EVAR is an alternative only for patients at high surgical and rupture risk with favorable anatomic characteristics for use. There are no randomized, controlled studies evaluating the use of EVAR in juxtarenal AAA. No Clinical Practice Guidelines or Health Technology Assessments were found mentioning this indication. One coverage policy mentions and considers it experimental, because there is not enough information on long-term effectiveness and safety.

Eficacia de las terapias conductuales tempranas e intensivas en los trastornos del espectro autista / Efficacy of early intensive behavioral intervention in autism spectrum disorders

INTRODUCCIÓN: Los trastornos del espectro autista (TEA) se definen como una disfunción neurológica que se manifiesta a través de problemas en la interacción social, la comunicación, la falta de flexibilidad en el razonamiento e imaginación y comportamientos repetitivos. La gravedad, la forma y edad de aparición de los rasgos es variable. La prevalencia mundial se estima en un niño cada 160 (62/10.000), registrándose un aumento en los últimos 50 años. El principal objetivo del tratamiento es minimizar los principales rasgos autistas y déficits asociados, maximizar la independencia funcional y la calidad de vida. El uso de programas de terapia conductual implementados de manera temprana e intensiva se propone para el logro de estos objetivos. TECNOLOGÍA: La terapia conductual temprana e intensiva (EIBI, de su sigla en inglés Early Intensive Behavioral Intervention) es un método estructurado que incluye diversos componentes de evaluación y tratamiento. Éstos utilizan los principios de la teoría del aprendizaje para aumentar, reducir, mantener y/o generalizar conductas concretas. Las características centrales son la edad temprana en el inicio (antes de los cuatro años) y una intensidad de 20 a 40 horas semanales durante uno a cuatro años. Los programas pueden ser implementados en el hogar, un aula independiente o una sala de clase y exigen una relación 1:1 entre personal altamente capacitado y el niño. OBJETIVO; Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de las terapias conductuales tempranas e intensivas en pacientes con trastornos del espectro autista. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS; Se incluyeron dos meta-análisis, una revisión que incluyo cinco meta-análisis (overview), cuatro ETS, ocho GPC, nueve políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud, dos leyes nacionales y una ley provincial. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de baja calidad metodológica. La misma muestra que un programa de EIBI podría producir una mejoría sobre diferentes rasgos de los TEA. Sin embargo con la metodología utilizada en los estudios no es posible establecer si la EIBI es o no superior a otros tratamientos, qué elementos de la terapia son los responsables de los beneficios, cuál es la edad óptima de inicio, la intensidad y duración del programa, qué subgrupo de niños se benefician, la duración de los beneficios a largo plazo o si los mismos se traducen una mejoría en la calidad de vida. Existe consenso entre las sociedades internacionales en considerar a la EIBI una alternativa para el tratamiento de los TEA. La cobertura del tratamiento de los TEA es obligatoria en diferentes países y jurisdicciones de acuerdo a legislaciones locales, aunque aún no está claro cuáles son los tratamientos o metodologías que deberían aplicarse.

Agentes biológicos para el tratamiento de la psoriasis / Biologic agents for the treatment of psoriasis

CONTEXTO CLÍNICO: La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica de la piel que afecta al 2-3% de la población mundial. La edad habitual de presentación es entre los 15 y 25 años. La forma más frecuente es la psoriasis en placas, también llamada psoriasis vulgar, la cual afecta sobre todo los codos, rodillas, cuero cabelludo y región sacra.1,2 Otras formas son la psoriasis pustulosa, en gota y la eritrodermia. Para definir la gravedad de la enfermedad en la práctica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA, su sigla del inglés body surface area), considerando la palma de la mano como un 1% de dicha superficie; o el índice PASI (por sus siglas en inglés Psoriasis Area and Severity Index). Este último, valora el eritema, la induración y la descamación de las lesiones y las relaciona con el área afectada en cada una de ellas; utilizándose el PASI 75 (mejoría igual o superior al 75% del PASI basal), como medida de eficacia en los ensayos clínicos. En función de este, se considera psoriasis grave cuando el mismo es igual o mayor a 10. Sin embargo, la afectación cutánea objetivable, es en muchos casos insuficiente como criterio de gravedad. De hecho se define a la psoriasis como moderada, cuando afecta entre el 5-10%, o grave si compromete más del 10% de la superficie corporal, o bien la BSA es inferior pero se encuentra localizada en áreas de alta repercusión funcional o de difícil tratamiento tópico. Para el manejo de la psoriasis moderada o grave existen diversos tratamientos sistémicos aprobados como la fototerapia, la fotoquimioterapia, agentes sistémicos clásicos (ciclosporina, metotrexato y acitretina) y agentes biológicos. Estos tratamientos pueden ser empleados solos o en combinación. Se postula el uso de agentes biológicos de forma individual para la psoriasis en placa moderada o grave, en pacientes que no han respondido, tienen intolerancia o contraindicación a otros tratamientos sistémicos o a la fototerapia. TECNOLOGÍA: Los cuatro agentes biológicos actualmente aprobados por la FDA (por su sigla en inglés: Food and Drugs Administration), por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por su sigla del inglés European Medicines Agency) y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de Argentina para esta indicación son: infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab.5, El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico, humano-murino, que se conjuga con gran afinidad con la forma soluble y transmembrana del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα), inhibiendo su actividad funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del tratamiento con infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab en pacientes con psoriasis en placas modera/severa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Biologics[tiab] OR alefacept[Supplementary Concept] OR Amevive[tiab] OR alefacept[tiab] OR adalimumab [Supplementary Concept] OR Humira[tiab] OR adalimumab[tiab] OR Trudexa[tiab] OR etanercept[Supplementary Concept] OR etanercept[tiab] OR Enbrel[tiab] OR infliximab[Supplementary Concept] OR Remsima[tiab] OR Remicade[tiab] OR Inflectra[tiab] OR infliximab[tiab] OR Ustekinumab[tiab] OR Ustekinumab[Supplementary Concept] OR Stelara[tiab]) AND (Psoriasis [Mesh:NoExp] OR Psoriasis[tiab]) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron un meta-análisis que comparó los agentes biológicos contra placebo, una meta-análisis y 1 ECA que los compararon contra otros agentes biológicos, una RS que comparó contra otros tratamientos sistémicos y fototerapia, tres GPC, un consenso de expertos, cuatro ETS y 29 políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad metodológica acerca de la eficacia a corto plazo del tratamiento con agentes biológicos en pacientes con psoriasis en placa moderada a severa con respuesta inadecuada a terapia sistémica, fototerapia o contraindicación a alguno de estos últimos. Un solo ensayo clínico aleatorizado, que realiza comparaciones directas, y otros basados en comparaciones indirectas así como evaluaciones de tecnologías sanitarias, sugieren que el infliximab sería el agente más efectivo en la etapa de inducción del tratamiento. La evidencia a largo plazo sobre la eficacia del tratamiento con agentes biológicos tanto contra placebo como en comparación contra otros agentes sistémicos o fototerapia, es escasa y heterogénea. Las guías de práctica clínica, así como diversas políticas de coberturas coinciden en recomendar el uso de agentes biológicos en este grupo de pacientes.

Detección de mutaciones del gen de calreticulina para neoplasias mieloproliferativas / Calreticulin gene mutation testing in myeloproliferative neoplasms

CONTEXTO CLÍNICO: Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) son un grupo de patologías de las células madres hematopoyéticas clonales caracterizadas por la proliferación de una o más líneas celulares. Existen muchos tipos de NMP, siendo las más prevalentes la leucemia mieloide crónica (LMC), policitemia vera (PV), trombocitemia esencial (TE) y mielofibrosis primaria (MFP), razón por la cual son consideradas NMP clásicas. Entre las NMP clásicas, sólo la LMC está genéticamente caracterizada por la translocación entre el cromosoma 9 y 22 produciendo en 95% de los casos un cromosoma 22 acortado (Cromosoma Filadelfia) que expresa el oncogen BCR-ABL. La proliferación de células hematopoyéticas que se produce en las NMP Filadelfia negativas (PV, TE y MFP) está relacionada, entre otras, con mutaciones somáticas en diferentes genes como JAK2, MPL, IZF1, TET2 y las recientemente descriptas en el gen de calreticulina (CALR). El 90% de NMP filadelfia negativas tiene mutaciones en los genes JAK2, MPL o CALR, por lo que son las más estudiadas ayudando a diferenciar la enfermedad de un proceso reactivo. A diferencia de la LMC, estas mutaciones se han detectado en diferentes frecuencias como mutaciones singulares o combinadas entre las NMP Filadelfia negativas. Por ejemplo, la mutación JAK2 ha sido descripta en la mayoría de casos de PV, en la mitad de casos de TE y en un tercio de los casos de MFP. Recientes estudios demuestran que la detección de estas mutaciones podría tener utilidad pronóstica de las NMP Filadelfia negativas, además de ayudar en la precisión diagnóstica.7 Se postula que la detección de mutaciones del gen de CALR podría tener utilidad pronóstica y eventualmente a informar decisiones terapéuticas en pacientes con NMP Filadelfia negativas. TECNOLOGÍA: En el año 2013, se identificó la mutación del gen de CALR en pacientes con NMP Filadelfia negativas y sin mutación JAK2 y MPL. A partir de entonces se comenzó a investigar acerca de las implicancias de esta mutación en las NMP. NMP.8-10La calreticulina está involucrada en el mantenimiento de niveles adecuados de calcio y también actúa ayudando a otras proteínas a plegarse correctamente. Se han descripto dos tipos de mutaciones en el exón 9 del gen de la CALR, una de deleción (tipo 1) y otra de inserción (tipo 2). Las mutaciones somáticas en el gen CALR se detectan en sangre periférica en el 65-85% de los pacientes con TE y MFP que son negativos para mutaciones en los genes JAK2 y MPL. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la utilidad pronóstica y las consecuentes decisiones terapéuticas, así como aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la detección de mutaciones del gen de calreticulina en pacientes con neoplasias mieloproliferativas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ( ̈myeloproliferative disorders ̈ OR myeloproliferative neoplas*[tiab] OR ̈polycythemia vera ̈ OR ̈primary myelofibrosis ̈ OR ̈thrombocythemia, essential ̈ OR ̈Leukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL Positive ̈) AND (calreticulin OR calreticulin mutation[tiab] OR CALR[All]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, estudios observacionales, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.RESULTADOS: Para el siguiente informe los resultados de los estudios fueron agrupados según enfermedad. En el caso de LMC no se encontraron estudios que investigaran mutaciones en CALR. Para el caso de la TE, se encontraron una revisión sistemática y un estudios de cohorte. Para el caso de MFP se encontraron dos estudios de cohorte. En PV se encontró sólo un estudio de corte transversal. No se encontraron guías de práctica clínica ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que mencionaran a la tecnología y se halló una política de cobertura que la menciona. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad metodológica muestra que la presencia de mutaciones del gen de calreticulina se asocia a un menor riesgo de eventos trombóticos en trombocitemia esencial y podría asociarse a una mayor sobrevida en mielofibrosis primaria. No se encontró evidencia con respecto al impacto que tendría la detección de estas mutaciones en la conducta terapéutica. No se reportó la presencia de mutaciones del gen de calreticulina en leucemia mieloide crónica y policitemia vera, por lo que no se plantea su uso. No se hallaron guías de práctica clínica ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que mencionaran a la detección mutaciones del gen de calreticulina en el manejo de neoplasias mieloproliferativas. Una sola política de cobertura encontrada no brinda cobertura por considerarla experimental.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en la evaluación de pacientes con deterioro cognitivo / Positron emission tomography (pet) to assess cognitive impairment

INTRODUCCIÓN: La demencia es un síndrome clínico progresivo de deterioro cognitivo en gran medida irreversible. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común, representando alrededor de dos tercios de todos los casos. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen neurológico y mental complementado con pruebas de laboratorio y estudios de neuro-imágenes. Se postula el uso de la tomografía de emisión de positrones (PET) en pacientes con demencia, especialmente en EA, para el diagnóstico inicial y diferencial de la enfermedad y en pacientes con deterioro cognitivo mínimo (DCM) como factor pronóstico de evolución a EA. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Se administra una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones. El radio-trazador más utilizado es el 18-FDG que identifica cambios metabólicos funcionales del tejido cerebral en pacientes con deterioro cognitivo. Otros marcadores más recientes en estudio son el Pittsburgh componente B (PIB) y florbetapir, los cuales identifican depósitos de amiloide. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en pacientes con deterioro cognitivo. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS; Para PET-FDG se seleccionaron una RS y un meta-análisis, mientras que para PET-PIB se seleccionó una RS. Además se identificaron siete GPC, tres ETS y 13 PC para PET independiente del trazador. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada para uso de PET-FDG es de moderada calidad metodológica y no evalúa desenlaces clínicos. Las guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnología sanitaria encontradas no la recomiendan, o lo hacen sólo en caso de duda diagnóstica tras el manejo diagnóstico convencional. Algunos agentes financiadores solamente la consideran dentro de sus coberturas para diferenciar enfermedad de Alzheimer de demencia fronto-temporal en casos seleccionados. En el caso de PET-PIB la evidencia es de baja calidad metodológica y no es recomendada por guías de práctica clínica, evaluación de tecnologías sanitarias ni políticas de cobertura ya que la consideran experimental.

INTRODUCTION: Dementia is a progressive clinical cognitive impairment syndrome mostly irreversible. Alzheimer's Disease (AD) is its most common form, accounting for approximately two thirds of all the cases. Its diagnosis is based on the clinical record, neurological and mental assessment along with laboratory tests and neuroimaging procedures. The use of Positron Emission Tomography (PET) is proposed in patients with dementia, specially AD, for initial and differential diagnosis of the disease and in patients with minimal cognitive impairment (MCI) as a prognostic factor of progress to AD. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine Imaging technique that allows obtaining information about the activity of tissues. One molecule labeled with a positron emitter isotope is administered. The most commonly used radiotracer is 18-FDG, which identifies the functional metabolic changes of brain tissue in patients with cognitive impairment. Other more recent study markers include the Pittsburgh compound B (PIB) and florbetapir that identify the amyloid deposits. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of PET scan in patients with cognitive impairment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: For PET-FDG, one SR and one meta-analysis were selected, while for PET-PIB one SR was selected. Also, seven CPGs, three HTAs and thirteen CPs for PET were found, regardless of the tracer. CONCLUSIONS: The evidence found for the use of PET-FDG is of moderate methodological quality and does not assess clinical outcomes. The clinical practice guidelines and health technology assessments found do not recommend it or recommend it just in case of diagnostic uncertainty after conventional diagnostic management. Some health sponsors only cover it to differentiate Alzheimer's disease from frontotemporal dementia in selected cases. In the case of PET-PIB, the evidence is of poor methodological quality and is not recommended by the clinical practice guidelines, health technology assessments or coverage policies since they consider it experimental.

Terapia de reemplazo enzimático con agalsidasa alfa o beta para la enfermedad de Fabry / Enzyme replacement therapy with agalsidase alfa or beta for Fabry disease

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Fabry (EF) es una enfermedad hereditaria poco prevalente producida por la deficiencia de la enzima alfa galactosidasa. El déficit enzimático provoca un acúmulo anormal de glucoesfingolípidos en células de todo el organismo, que conlleva al desarrollo de diferentes manifestaciones clínicas, como insuficiencia renal, cardíaca y la aparición progresiva de accidentes cerebrovasculares, siendo responsables de la reducción en la calidad y expectativa de vida. La Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE) con agalsidasa alfa o beta constituyen las alternativas de tratamiento específico de la enfermedad. TECNOLOGÍA: En la actualidad existen dos opciones de tratamiento, la agalsidasa alfa (Replagal®) y beta (Fabrazyme®). Su administración es por vía endovenosa cada 15 días a una dosis recomendada de 0,2mg/kg y 1mg/kg respectivamente. Ambas fueron autorizadas en Europa y Argentina, sin embargo en los Estados Unidos de América sólo se encuentra autorizada la agalsidasa beta. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la terapia de reemplazo enzimático con agalsidasa alfa o beta en pacientes con enfermedad de Fabry. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), registros de pacientes y otros estudios observacionales relevantes, evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron para este reporte dos RS, un documento de ETS, cuatro estudios observacionales, nueve guías de práctica clínica y diez políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada acerca de la eficacia de agalsidasa alfa o beta es de baja calidad metodológica. La misma ha sido demostrada principalmente al evaluar desenlaces intermedios, como reducción del deterioro del filtrado glomerular, del dolor y, en ocasiones, de los niveles de glucoesfingolípidos en riñón o miocardio. No se ha demostrado su beneficio a mediano o largo plazo, ni en desenlaces como mortalidad o el desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal. Aunque en Estados Unidos de América solo se utiliza y está aprobada la agalsidasa beta, en el resto del mundo se usan ambas indistintamente. Existe consenso a nivel internacional de iniciar el tratamiento en aquellos individuos con daño a nivel renal o manifestaciones clínicas con impacto significativo en la calidad de vida. No es uniforme la recomendación del uso de la terapia de reemplazo enzimático en pacientes asintomáticos con enfermedad de Fabry clásica, o ante la presencia de daño orgánico en las formas incompletas, mujeres o niños.

INTRODUCTION: Fabry's disease (FD) is an uncommon hereditary disease resulting from alpha galactosidase enzyme deficiency. The deficit produces an abnormal accumulation of glycosphingolipids in cells throughout the body, causing different clinical manifestations such as kidney and heart failure as well as progressive occurrence of strokes, being responsible for a lower quality and shorter life expectancy. Enzyme Replacement Therapy (ERT) with agalsidase alpha or beta become a disease-specific treatment. TECHNOLOGY: There are currently two treatment options, agalsidase alpha (Replagal®) and beta (Fabrazyme®). It is intravenously administered every 15 days at a recommended dose of 0.2mg/kg and 1mg/kg, respectively. Both of them were authorized in Europe and Argentina, however in the United States of America only agalsidase beta was authorized. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use agalsidase alpha or beta enzyme replacement therapy for Fabry's disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); patient records and other relevant observational studies, health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: Two SRs, one HTS, four observational studies, nine clinical practice guidelines and ten coverage policies were included in this report. CONCLUSIONS: The evidence found on the efficacy of agalsidase alpha or beta has low methodological quality. This has been mainly demonstrated when assessing intermediate outcomes, such as reduction in glomerular filtration rate, pain and, occasionally, in the glycosphingolipids levels in the kidney or myocardium. Its benefit has not been demonstrated at mid or long term, or in outcomes such as mortality or end stage renal disease development. Although in the United States of America agalsidase beta is used and approved, both algasidases are used indistinctly in the rest of the world. There is international consensus on initiating treatment in those who have kidney injury or clinical manifestations with significant impact on quality of life. The recommendation to use enzyme replacement therapy is not uniform in asymptomatic patients with classic Fabry's disease, or when there is incomplete organ damage, in women or children.

Tratamientos endovasculares para la enfermedad arterial de los miembros inferiores / Endovascular therapies for lower limb arterial disease

INTRODUCCIÓN: La arteriopatía periférica (AP) dificulta el flujo sanguíneo arterial dirigido a las extremidades. La prevalencia oscila en un 4,6% entre los 49 a 59 años y un 14,7% en los mayores de 70 años y es más frecuente en varones. El objetivo del tratamiento es asegurar una óptima perfusión distal para calmar el dolor y ayudar a la curación de las lesiones tróficas. Éste se basa en la modificación de los factores de riesgo, asociado al uso de vasodilatores (pentoxifilina, cilostazol) para evitar o disminuir la claudicación intermitente, y de antiagregantes (aspirina, clopidogrel) para prevenir el riesgo de complicaciones trombóticas. La presencia de isquemia crítica implica la necesidad de tratamiento de revascularización por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad. Su incidencia se calcula en 400 individuos por millón de habitantes al año. Las técnicas para revascularizar el miembro afectado son la cirugía de derivación femoro-distal -que es técnicamente compleja y se asocia con una mortalidad perioperatoria de entre el 1,8 y el 6%- y la angioplastia transluminal percutánea (ATP) con balón con altas tasas de re-estenosis arterial, entre un 40 a 70 % al año. Por estos motivos se han desarrollado la ATP con stent (con o sin drogas antiproliferativas) y la ATP con balón liberador de drogas, con el objeto de disminuir las tasas de re estenosis arterial y de re intervenciones. TECNOLOGÍA: La ATP se realiza a través de una punción de la arteria femoral por donde se introduce un catéter que tiene en la punta un balón que se lleva hasta la arteria afectada para dilatar el segmento ocluido. Mediante este procedimiento se pueden utilizar otras estrategias como la utilización de un balón liberador de drogas (BLD) en lugar de uno convencional, o la colocación de un stent metálico, un stent liberador de drogas (SLD) o un stent autoexpandible. Tanto los BLD como los SLD suelen contener paclitaxel o sirolimus, drogas que al liberarse lentamente tienen el objetivo de inhibir la proliferación y migración de las células musculares lisas y la formación de matriz extracelular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tratamientos endovasculares (angioplastia transluminal percutánea con balón liberador de drogas, con stent metálico o con stent liberador de drogas) para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que comparen los tratamientos endovasculares evaluados con la cirugía de by-pass. Se incluyeron dos RS que comparaban los tratamientos endovasculares evaluados con ATP con balón, un ensayo clínico no incluido en las revisiones sistemáticas para BLD, nueve guías de práctica clínica, siete políticas de coberturas y tres estudios de costos.

INTRODUCTION: Peripheral artery disease (PAD) makes arterial blood flow towards the extremities difficult. Its prevalence is approximately 4.6% at 49-59 years old and approximately 14.7% over 70 years old, being more common in males. The treatment is aimed at ensuring optimal distal perfusion in order to relieve pain and help cure trophic lesions. This is based on risk factor modification, associated to the use of vasodilators (pentoxiphilin, cilostazole) to prevent or decrease intermittent claudication and of anti-platelet agents (aspirin, clopidogrel) to prevent the risk of thrombotic complications. The presence of critical ischemia results in the need for revascularization therapy due to the high risk of losing the limb. It is calculated that its incidence is 400 individuals every million inhabitants per year. The techniques used to revascularize the extremity involved include femorodistal bypass surgery -which is technically complex and is associated to a 1.8-6% perioperative mortality- and balloon percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with high rates of arterial restenosis, which is 40 to 70% per year. This is why, stent PTA (with or without anti-proliferative drugs) and PTA with drug-eluting balloon have been developed to decrease the rates of arterial restenosis and reinterventions. TECHNOLOGY: PTA is carried out through a femoral artery puncture through which a catheter with a balloon in its end is introduced and advanced to the involved artery, to dilate the occluded segment. With this procedure, other strategies may be used such as using a drug-eluting balloon (DEB) rather than a conventional one or placing a metal stent, a drug-eluting stent (DES) or a self-expanding stent. Both DEB and DES usually contain paclitaxel or sirolimus; these are drugs which, when slowly released, are aimed at inhibiting smooth cell proliferation and migration and extracellular matrix buildup. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of endovascular therapies (percutaneous transluminal angioplasty) with drug-eluting balloon, with metal stent or drug-eluting stent) for the treatment of peripheral vascular disease. Methods: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to including systematic reviews; controlled randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies comparing the endovascular therapies assessed versus bypass surgery have been found. Two SRs comparing the assessed endovascular therapies with PTA with balloon, one clinical trial not included in the systematic reviews for DEB, nine clinical practice guidelines, six coverage policies and three cost studies have been included. CONCLUSIONS: No evidence allowing to determine if endovascular therapies (angioplasty with different types of stent and DEB angioplasty) are more effective than bypass surgery has been found. As regards comparing these therapies against conventional balloon percutaneous angioplasty, the quality of the evidence found is high. For the treatment of femoropopliteal artery disease, angioplasty with drug-eluting or conventional stent and drug-eluting balloons might reduce the rates of restenosis when compared with conventional percutaneous angioplasty with balloon. Additionally, angioplasty with DEB would decrease the need for new revascularization of the treated vessel. No benefits were shown in mortality in any of the therapies assessed. The CPGs recommend that choosing the right revascularization technique will depend on the patient's comorbidity and the risk-benefit ratio of bypass vs. endovascular therapies and the type of vascular lesion. They suggest the use of stent angioplasties in surface femoral artery lesions when balloon dilatation fails, not specifying the type of stent to be used. No recommendations on drug-eluting balloons have been found.

Stents biodegradables y stents con estrutura bioabsorbible para enfermedad coronaria / Biodegradable stents and bioresorbable scaffold stents in coronary artery disease / Stents biodegradáveis e stents com estrutura bioabsorvível para doença coronária

INTRODUCCIÓN: Se denomina enfermedad arterial coronaria (EAC) al estrechamiento de la luz vascular debida al depósito de placas ateroescleróticas. En la Argentina, en 2010, 30,5% de las muertes se debieron a causas cardiovasculares, siendo las isquémicas las más importantes. Ante la falla del tratamiento médico las opciones son el bypass coronario o la angioplastia transluminal percutánea, usualmente con la inserción de stents. Los primeros stents desarrollados fueron los metálicos (SM). Posteriormente, aparecieron los stents liberadores de drogas (SLD), recubiertos de polímero duradero impregnado en drogas anti-proliferativas lo que se asoció con una reducción de la re estenosis arterial en algunos grupos de pacientes. Recientemente aparecieron los stents con polímero biodegradable (SBD, en inglés: Biodegradable polymer stents) y los stents con estructura bioabsorbible (SBA, en inglés: Bioresorbable stents, bioresorbable scaffold stents) con la ventaja potencial de presentar menor trombosis intra-stent y menor necesidad de doble antiagregación. TECNOLOGÍA: Los SBD incorporan a la plataforma de metal un polímero biodegradable impregnado con drogas anti-proliferativas. Este polímero se degrada lentamente, lo cual minimiza el riesgo asociado con la permanencia prolongada del polímero en la pared arterial, aunque la plataforma de metal permanece en el vaso. En el caso de los SBA, la plataforma es reemplazada por una que se absorbe en el tiempo. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de SBD y SBA en pacientes con enfermedad arterial coronaria. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se reportan los resultados principales. Se incluyeron dos meta-análisis, un ECA posterior, y dos ETS. CONCLUSIONES: Existe al momento escasa evidencia comparativa directa entre SBD y SM que no muestra diferencias clínicamente relevantes en eventos cardiacos mayores, para el tratamiento de la EAC. Existe evidencia de alta calidad metodológica que no mostró diferencias clínicamente significativas entre los SBD y SLD con polímero permanente en los pacientes que tienen indicación de SLD, en desenlaces duros como incidencia de IAM y mortalidad, en el corto plazo; siendo inconsistentes los resultados respecto al riesgo de trombosis del stent. Por otro lado, no existe evidencia para los SBA en comparación con los SBD y SM. Las políticas de cobertura identificadas consideran a los SBD y SBA aún en etapa experimental. Sin embargo, ambos tienen ventajas potenciales que son estudiadas en varios ECAs en curso.

INTRODUCTION: Coronary artery disease (CAD) is the narrowing of the vascular lumen due to atherosclerotic plaque buildup. In Argentina, 30.5% of deaths were due to cardiovascular causes in 2010, being the ischemic causes the most important ones. When medical treatment fails, coronary bypass or percutaneous transluminal angioplasty, usually with stent placement, become the options. The first stents developed were the bare-metal stents (BMS). Later, drug-eluting stents (DES), coated with a long-lasting polymer and soaked in anti-proliferative drugs came up; these were associated with a decrease in arterial restenosis in some groups of patients. Recently, biodegradable polymer stents (BDS) and the bioresorbable scaffold stents, bioresorbable scaffold stents (BRS) came into scene with the potential advantage of presenting less intrastent thrombosis and a lower need for double anti-aggregation therapy. TECHNOLOGY: BDSs incorporate a biodegradable polymer soaked in anti-proliferative drugs to the metal platform. This polymer slowly degrades minimizing the risk associated with prolonged permanence of the polymer on the arterial wall, even though the metal platform remains in the vessel. In the case of BRSs, the platform is replaced with one that is absorbed with time. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related issues regarding the use of BDS and BRS in patients with coronary artery disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations, clinical practice RESULTS: The main results are reported below.guidelines and coverage policies of other health systems, when available. Two meta-analyses, one RCT of later date and two HTAs were included. CONCLUSIONS: At present, there is poor direct comparative evidence between BDS and MS not showing clinically relevant differences in major cardiac events, for the treatment of CAD. There is evidence of high methodological quality not showing clinically significant differences between BDS and permanent polymer-coated DES in patients with indication for DES, in difficult outcomes such as the incidence of AMI and mortality, at short term, being the results inconsistent in terms of risk of stent thrombosis. On the other hand, there is not evidence favoring BRS versus BDS and MS. The identified coverage policies consider that BDS and BRS are still at experimental stage. However, both of them have potential advantages that are being studied in several ongoing RCTs.

INTRODUÇÃO: Denomina-se doença arterial coronária (DAC) ao estreitamento da luz vascular devido ao depósito de placas ateroscleróticas. Na Argentina, em 2010, 30,5% das mortes foram por causas cardiovasculares, sendo as isquêmicas as mais importantes. Ante a falha do tratamento médico as opções são o bypass coronário ou a angioplastia transluminal percutânea, usualmente com a inserção de stents. Os primeiros stents desenvolvidos foram os metálicos (SM). Posteriormente, apareceram os stents liberadores de drogas (SLD), recobertos de polímero duradouro impregnado em drogas anti-proliferativas, o que se associou com uma redução da re estenose arterial em alguns grupos de pacientes. Recentemente apareceram os stents co, polímero biodegradável (SBD, em inglês: Biodegradable polymer stents) e os stents com estrutura bioabsorvível (SBA, em inglês: Bioresorbable stents, bioresorbable scaffold stents) com a vantagem potencial de apresentar menor trombose intra-stent e menor necessidade de duplo anti agregante. TECNOLOGIA: Los SBD incorporam a plataforma de metal um polímero biodegradável impregnado com drogas anti-proliferativas. Este polímero se degrada lentamente, minimizando o risco associado com a permanência prolongada do polímero na parede arterial, ainda que a plataforma de metal permaneça no vaso. No caso dos SBA, a plataforma é substituída por uma que se absorve ao longo do tempo. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de SBD e SBA em pacientes com doença arterial coronária. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Reportam-se os principais resultados. Incluíram-se duas meta-análises, um ECA posterior, e duas ATS. CONCLUSÕES: Existe atualmente escassa evidência comparativa direta entre SBD y SM que não mostra diferenças clinicamente relevantes em eventos cardíacos maiores, para o tratamento da DAC. Existe evidencia de alta qualidade metodológica que não mostrou diferenças clinicamente significativas entre os SBD e SLD com polímero permanente nos pacientes que têm indicação de SLD, em desfechos duros como incidência de IAM e mortalidade em curto prazo; sendo inconsistentes os resultados referentes ao risco de trombose do stent. Por outro lado, não existe evidência para os SBA comparados aos SBD e SM. As políticas de cobertura identificadas consideram aos SBD e SBA ainda em etapa experimental. Porém, ambos têm vantagens potenciais que são estudadas em vários ECAs em curso.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer del sistema reproductor masculino / Positron emission tomography (PET) in male reproductive system cancers / Tomografia por emissão de pósitrons (PET) em câncer do sistema reprodutor masculino

INTRODUCCIÓN: Las neoplasias del sistema reproductor masculino comprenden tumores localizados en próstata, pene y testículos. La mortalidad asociada al cáncer de próstata fue del 11,6 % en el año 2012 en Argentina. Las tasas de curación del cáncer de testículo son cercanas a 100% en estadíos I y del 80% en tumores metastásicos. El cáncer de pene es raro, (1-2 casos por 100.000 varones). Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN), cumplen un rol fundamental en el diagnóstico y manejo de estos tumores. La PET es propuesta como un método adicional que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y marcador pronóstico para muchas de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la tomografía computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador más utilizado en la mayoría de los cánceres es el 18-FDG, el cual se acumula en las células malignas. Para tumores de próstata se utilizan otros marcadores como la 11C colina o la 18F colina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET/TC en cáncer del sistema reproductor masculino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para este reporte se seleccionaron tres revisiones sistemáticas y cuatro estudios prospectivos para cáncer de próstata. Para cáncer de testículo una revisión sistemática y cinco estudios retrospectivos. Para cáncer de pene una revisión sistemática y un estudio prospectivo. Los estudios seleccionados en las revisiones sistemáticas sólo evaluaban capacidad diagnóstica. Se encontraron ocho guías de práctica clínica sobre tumores en sistema reproductor masculino y ocho políticas de cobertura sobre PET/TC. Se localizaron dos evaluaciones de tecnologías españolas de uso de la PET/TC para cáncer de próstata. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia para evaluar el valor de la PET/TC en tumores del sistema reproductor masculino es muy baja. No existen estudios que hayan demostrado beneficios en el manejo clínico de estos pacientes asociados con la realización de una PET/TC. La evidencia encontrada proviene de estudios heterogéneos en cuanto a diseño, uso de marcadores y comparadores. Basándose principalmente en una mayor sensibilidad y especificidad de la PET/TC en ciertas situaciones clínicas, las GPC y distintas políticas de cobertura coinciden en recomendar el uso de la colina PET/TC para estudiar un paciente en el que se sospeche recurrencia de cáncer de próstata por aumento de PSA y los métodos diagnósticos tradicionales no hayan sido concluyentes, y 18 FDG PET/TC en pacientes con diagnóstico de seminoma que han recibido quimioterapia y presentan una masa residual mayor a 3 cm. No se recomienda a la PET/TC para el cáncer de pene en forma rutinaria.

INTRODUCTION: Male reproductive system neoplasms include tumors located in the prostate, penis and testes. In Argentina, the mortality rate associated to prostate cancer was 11.6 % in 2012. Testicular cancer cure rates were approximately 100% for stage I and 80% in metastatic tumors. Penis cancer is rare (1-2 cases every 100,000 males). Imaging studies, mainly computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in the diagnosis and management of these tumors. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as an additional method that might be useful for diagnosis, staging, re-staging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker for many of these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), images are obtained which offer anatomical and function information. The most common radiotracer used in most cancers is 18-FDG, which builds up in malignant cells. For prostate cancer, two other markers - 11C-choline or 18F-choline - are used. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects regarding the use of PET/CT in male reproductive system cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials, health technology assessments and economic evaluations, clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Three systematic reviews and four prospective studies on prostate cancer were selected. One systematic review and five retrospective studies for testicular cancer. One systematic review and one prospective study for penis cancer. The studies selected in the systematic reviews reviewed only diagnostic performance. Eight clinical practice guidelines on male reproductive system tumors and eight coverage policies on PET/CT were found. Two Spanish technology assessments on the use of PET/CT in prostate cancer were identified. CONCLUSIONS: The quality of the evidence to assess PET/CT value in male reproductive system tumors is very low. There are no studies showing the benefits of performing PET/CT in the clinical management of these patients. The evidence found comes from studies which are heterogeneous in terms of design, marker use and comparators. Mainly based on the higher sensitivity and specificity of PET/CT in specific clinical situations, CPGs and different coverage policies agree on recommending the use of PET/CT choline to study a patient with suspected prostate cancer recurrence due to increased PSA and when conventional diagnostic methods have not been conclusive and 18FDG PET/CT in patients with diagnosed seminoma who have received chemotherapy and have a residual mass bigger than 3 cm. PET/CT is not routinely recommended for penis cancer.

INTRODUÇÃO: As neoplasias do sistema reprodutor masculino englobam tumores localizados na próstata, pênis e testículos. Em 2012 na Argentina a mortalidade associada ao câncer (CA) de próstata foi de 11,6 %. As taxas de cura do câncer de testículo são próximas a 100% no estadio I e de 80% em tumores metastáticos. O câncer de pênis é raro (de 1 a 2 casos por 100.000 homens). Os estudos de imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), cumprem um papel fundamental no diagnóstico e manejo desses tumores. A PET é proposta como um método adicional que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, re-estadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e como marcador prognóstico para muitas destas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a tomografia computadorizada (PET/TC), obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador mais utilizados na maioria dos cânceres é o 18-FDG, que se acumula nas células malignas. Para tumores de próstata se utilizam outros marcadores como a 11C colina e a 18F colina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET/TC no câncer do sistema reprodutor masculino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte se selecionaram três revisões sistemáticas e quatro estudos prospectivos para câncer de próstata. Para câncer de testículo uma revisão sistemática e cinco estudos retrospectivos. Os estudos selecionados nas revisões sistemáticas somente avaliavam capacidade diagnóstica. Encontram-se oito guias de prática clínica sobre tumores do sistema reprodutor masculino, oito políticas de cobertura sobre PET/TC e duas avaliações de tecnologia em saúde espanholas sobre o uso da PET/TC para câncer de próstata. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência para avaliar o valor da PET/TC em tumores do sistema reprodutor masculino é muito baixa. Não se encontraram estudos que tenham demonstrado benefícios no manejo clínico desses pacientes, associados a realização de uma PET/TC. A evidência encontrada deriva de estudos heterogêneos quanto ao desenho, uso de marcadores e comparadores. Em base, principalmente, numa maior sensibilidade e especificidade a PET/TC em certas situações clínicas os GPC e as distintas políticas de cobertura coincidem em recomendar o uso da Colina PET/TC para estudar em paciente sob suspeita de recorrência de câncer de próstata por aumento do PSA e quando os métodos diagnósticos tradicionais não foram conclusivos; e 18-FDG PET/TC em pacientes com diagnóstico de seminoma que tenham recebido quimioterapia e apresentem uma massa residual maior a 3 cm. Não se recomenda de forma rotineira o uso da PET/TC para câncer de pênis.